Для понимания патогенеза (механизма развития) мерцательной аритмии нужно разобраться в том, как сердце работает в норме. Скорость сердечных сокращений задает главный водитель ритма – синусовый узел. Он генерирует электрические импульсы, охватывающие предсердия, заставляя их сокращаться и тем самым перекачивать кровь в желудочки. Далее импульс достигает желудочков, заставляя их сокращаться, вследствие чего происходит изгнание из них крови и ее распределение по всему телу. На пути импульса от предсердий к желудочкам существует преграда – АВ (атриовентрикулярный) узел. Этот узел в норме не пропускает импульсы частотой больше 180 в минуту. Так работает здоровое сердце. При мерцательной аритмии синусовый узел не работает. Поэтому импульсы образуются одновременно в разных участках предсердий с частотой более 300 за минуту. При такой высокой частоте сокращений предсердия не могут набрать достаточно крови из сосудов и прокачать ее дальше.
Тем не менее, даже такой неэффективной работы предсердий оказывается вполне достаточно для подержания кровообращения. Это связано с тем, что уже упомянутый АВ-узел, расположенный между предсердиями и желудочками, играет роль предохранителя. Он задерживает избыточные импульсы, поступающие от предсердий, позволяя желудочкам сокращаться в более медленном темпе. Только при недостаточной эффективности АВ-узла и частоте сокращений желудочков более 100 за минуту, появляются признаки недостаточности сердца.
Приступ (пароксизм) мерцательной аритмии в ряде случаев возникает без каких-либо причин. Если присутствует какое-либо значимое сердечное заболевание, то считается, что оно и есть причиной расстройства.
Возможные причины мерцания предсердий:
I. Повышение давления внутри предсердий:
1. Порок митрального, трикуспидального клапанов;
2. Заболевания, сопровождающиеся систолической и/или диастолической дисфункцией желудочков:
· кардиомиопатии;
· ИБС;
· порок клапана аорты;
· порок клапана легочной артерии.
3. Системная, легочная артериальная гипертензия.
II. Воспалительные, инфильтративные процессы в предсердиях:
· перикардит;
· амилоидоз, гемохроматоз;
· опухоли (метастатические или первичные);
· миокардит;
· возрастные изменения.
III. Жировая инфильтрация, фиброз миокарда предсердий.
IV. Врожденные пороки развития сердца:
· аномалия Эбштейна;
· дефект межпредсердной перегородки.
V. Тахикардии (предсердная, предсердно-желудочковая тахикардия типа Re-Entry, трепетание предсердий).
VI. Травмы предсердий.
VII. Токсические воздействия (интоксикации окисью углерода, алкоголем, газообразными веществами).
VIII. Повышение активности симпатико-адреналовой системы:
· феохромоцитома;
· гипертиреоз;
· физическое, эмоциональное напряжение;
· злоупотребление алкоголем, кофе;
· прием симпатомиметических аминов.
IX. Повышение активности парасимпатической части нервной системы.
X. Гипоксия миокарда.
XI. Заболевание легких.
XII. Хирургические операции, в т.ч на сердце.
XIII. Неврогенные воздействия.
XIV. Явные причины не выявлены (идиопатическая мерцательная аритмия).
При впервые возникшей аритмии, как правило, человек ощущает неритмичное сердцебиение. Со временем появляются симптомы сердечной недостаточности: слабость, одышка, отеки голеней. Довольно часто, даже при наличии аритмии в течение нескольких лет, при частоте сокращений сердца меньше 90 за минуту, симптомов может не быть вовсе. Мерцательная аритмия сердца в таком случая обнаруживается случайно при медицинском осмотре (подсчете пульса, регистрации ЭКГ).
Симптомы в зависимости от формы:
I. Пароксизмальная форма (обычно тахисистолическая):
· внезапный приступ сердцебиения;
· ощущение тупых ударов;
· слабость;
· чувство сдавливания;
· страх;
· возбуждение;
· дискомфорт в области сердца;
· спастический мочевой синдром (увеличение образование мочи) после приступов;
· признаки сердечной недостаточности (увеличение печени, одышка, отеки, сердечная астма);
· признаки основного заболевания (ИБС, митральный порок, легочное сердце, тиреотоксикоз и др.).
II. Постоянная форма:
· кашель;
· одышка;
· проявления сердечной недостаточности;
· ощущение сердцебиения, тупых ударов, перебоев в области сердца, особенно после физических усилий;
· быстрая утомляемость при относительно небольшой физической нагрузке;
· склонность к обморокам, головокружениям;
· общая слабость;
· признаки основного заболевания.
Впервые выявленная МА – это впервые возникший эпизод расстройства.
Пароксизмальная МА – это нарушение ритма, которое, появившись, самостоятельно проходит в течение 48 часов (максимально – в течение семи дней). Оно может возникать множество раз за сутки и самостоятельно проходить. То есть носит приступообразный характер. При этом между приступами обычно наблюдается нормальный сердечный ритм.
Персистирующая МА – похожа на пароксизмальную форму, но длиться более семи дней.
Длительная персистирующая МА – приступы наблюдаются более года.
Постоянная МА – аритмия существует постоянно, не поддается лечению.
По частоте сокращений сердца мерцательную аритмию делят на:
брадисистолическую МА – наблюдается при сниженной частоте сокращений сердца (менее 60/минуту);
эусистолическую МА – при нормальной частоте сокращений (60–90/минуту);
тахисистолическую МА – при повышенной частоте сокращений (более 90/минуту).
I класс – протекает без симптомов;
II класс – наблюдаются легкие симптомы, жизнедеятельность не нарушена;
III класс – наблюдаются выраженные симптомы, повседневная активность нарушена;
IV класс – инвалидизирующие симптомы, то есть невозможна нормальная повседневная активность.
Диагностика этой патологии обычно не представляет труда. Натолкнуть на мысль о существовании данного расстройства могут жалобы человека на неритмичное сердцебиение. При прощупывании артерий определяется пульс различной частоты и силы. При аускультации сердца слышна неодинаковая звучность I тона.
Если заподозрена аритмия, всегда показано проведение ЭКГ-исследования. Обычно ЭКГ вполне достаточно для точной постановки диагноза (при условии, что приступ МА существует на данный момент).
ЭКГ при мерцательной аритмии показывает:
«неправильно неправильный» ритм (интервалы R–R нерегулярные);
беспорядочные мелко-/средне-/крупноволновые колебания изолинии (так называемые f-волны);
отсутствие зубцов Р.
Далеко не всегда врач-кардиолог имеет возможность провести ЭКГ в момент приступа. Поэтому, чтобы «поймать» пароксизм мерцательной аритмии проводится суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ.
В стандартное обследование при мерцательной аритмии, помимо электрокардиографии (ЭКГ), всегда входит проведение УЗИ сердца, обследования щитовидной железы.
В норме при сокращении предсердий происходит наполнению желудочков кровью. Этот процесс нарушается при МА. Впоследствии это приводит к недостаточному сердечному выбросу, развитию сердечной недостаточности.
Кроме того, при мерцательной аритмии в левом предсердии часто образуются тромбы. Они с током крови могут попадать в сосуды мозга или других органов, вызывая ишемический инсульт.
Опасным осложнением МА является фибрилляция желудочков (нерегулярная и очень частая деятельность желудочков), которая довольно часто приводит к смерти.
В лечении МА существует два типа стратегий:
Стратегия контроля ЧСС (частоты сокращений сердца) – то есть регулирование частоты сокращений желудочков с помощью лекарств.
Стратегия контроля ритма сокращений – ритм переводят в нормальный (синусовый) с помощью кардиоверсии, а затем проводят профилактику повторных приступов.
Помимо этого, для предупреждения самого грозного осложнения МА — тромбоэмболии – необходимо постоянное применение антитромботических препаратов (например, варфарина, ацетилсалициловой кислоты).
При этой стратегии не предпринимают попытки восстановить ритм сердца. Вместо этого используют различные лекарства, способные уменьшать ЧСС:
β- адреноблокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, карведилол и др.);
недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил).
При их неэффективности назначать ингибитор реполяризации (амиодарон).
Однако контроль ЧСС помогает только уменьшить выраженность симптоматики аритмии, но не останавливает процесс прогрессирования болезни.
В этом случае проводится восстановление ритма с помощью антиаритмических лекарственных препаратов (кардиоверсия фармакологическая) или электрических разрядов (кардиоверсия электрическая).
Перед проведением кардиоверсии важно нормализовать частоту сокращений сердца (в случае тахисистолической формы) до 80–100/минуту. С этой целью назначаются β-адреноблокаторы или антагонисты кальция. Кроме того, кардиоверсия повышает риск развития тромбоэмболии, поэтому перед ее проведением показана антикоагулянтная терапия (варфарином) в течение нескольких недель до и после процедуры.
Для фармакологической кардиоверсии используются антиаритмические препараты (пропафенон, амиодарон и другие).
Электрическая кардиоверсия значительно эффективнее, чем фармакологическая, но является болезненной для человека, поэтому проводиться под анестезией. Ее суть заключается в приведении сокращающихся беспорядочно мышечных волокон предсердий к координированной работе. Это осуществляется путем воздействия сильного электрического импульса. Для электрической кардиоверсии используется специальный прибор – дефибриллятор. Иногда этот метод используется как неотложная помощь.
Показания:
неэффективность консервативной терапии;
плохая переносимость больным мерцательной аритмии;
признаки нарушения кровообращения во время приступа МА (обмороки, снижение давления, резкая слабость).
Методы хирургического лечения МА:
Мерцательная аритмия является серьезным состоянием, требующим своевременной адекватной терапии. Если вовремя не провести лечение, данное заболевание может привести к жизнеугрожающим осложнениям (в частности, к фибрилляции желудочков) и смерти. Однако, к сожалению, не все люди, страдающие мерцательной аритмией, знают об этих опасных последствиях, вследствие чего обращаются за помощью не к кардиологам, а к «народным целителям».
В последнее время достаточно популярным стало лечение заболеваний внутренних органов (в том числе сердца) с помощью перекиси водорода. Это вещество стоит намного дешевле, чем традиционные лекарства при мерцательной аритмии. К тому же, его можно без рецепта приобрести в любом аптечном пункте. Эти обстоятельства в значительной мере способствовали увеличению популярности применения перекиси при болезнях сердца. Но все же, прежде чем пойти на такое рискованное «лечение» перекисью, стоит вспомнить о повреждающих свойствах этого вещества, о его способности вызывать ожоги.
Перекись водорода незаменима при обработке загрязненных ран, также она довольно широко применяется в стоматологии. Однако использование данного средства не по назначению не только не принесет пользы, но и приведет к опасным последствиям. Это утверждение справедливо и по отношению к другим народным средствам, ведь лечение при мерцательной аритмии – это серьезная задача, которую может решить лишь квалифицированный врач-специалист. Только кардиолог сможет верно установить вид и форму мерцательной аритмии и, в зависимости от полученных клинических данных, назначить правильную схему лечения.
Необходимым является сбалансированное и рациональное питание. Рекомендации по диетическому питанию предусматривают включение в ежедневный рацион достаточного количества продуктов, богатых клетчаткой (в частности, свежих фруктов, овощей, листовой зелени). Также следует полностью исключить фастфуд, жирные продукты животного происхождения. Кроме того, нужно избегать употребления кофе и крепкого чая.
В рацион следует включать продукты питания, богатые магнием и калием, например, изюм, курагу, грецкие орехи.
Кушать при данном состоянии следует небольшими порциями 5–6 раз в день. При этом требуется избегать длительных перерывов между приемами пищи, голодания, а также употребления еды на ночь.
Крайне важным мероприятием выступает полный отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
Прогноз зависит в первую очередь от тяжести патологии сердца, вызвавшей МА. Риск развития ишемического инсульта, связанного с МА, составляет 1,5 % – у больных старше 50 лет, 23,5 % – у больных 80–89 лет.
Таким образом, мерцательная аритмия повышает риск развития ишемического инсульта в 5 раз, риск смерти – в 2 раза.
Прогноз ухудшается при наличии постоянной формы МА, ревматических пороков сердца.